海安市医疗保险异地就医政策十问十答

• 2024-01-12 08:59:15

一、哪些人可以异地就医直接结算？

参加我市职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工医保”和“居民医保”）并可正常享受医疗保险待遇、社保卡“医保功能”已激活，且因“异地安置、异地长期居住、异地工作、异地转诊”办理了异地就医备案的参保人员。

二、省内、跨省和长三角异地就医定点医疗机构如何查询？

1．省内异地就医的具体定点医疗机构信息可通过江苏省医疗保障局查询；

2．跨省异地就医的具体定点医疗机构信息可通过查询；

3．长三角异地就医门诊的具体定点医疗机构信息可咨询就医地就诊医院或医保经办机构。

三、异地就医必须“先备案再刷卡”吗？

必须。

四、异地就医备案流程、方式、所需材料是如何规定的？

1．长期居住异地就医

（1）所需材料：参保人员社保卡、居住地有效的居住证明（含公安部门出具的居住证、暂住证明或街道社区出具的有效证明），职工医保参保人员在外工作学习的可由所在单位出具证明。

（2）备案方式有四种方式，分别是：

①窗口办理：携以上材料至我市医保经办机构窗口（地址：海安市长江东路10号人力资源市场3楼大厅2号窗口）；

②手机APP办理：登录“南通医保APP”，将以上材料上传；

③电话传真办理：将以上材料传真至我市医保经办机构（传真：0513-88971805）；

④邮寄办理：将以上材料邮寄至我市医保经办机构（地址：海安市长江东路10号人力资源市场3楼大厅2号窗口）。

选择电话传真及邮寄办理的，需先至南通市医疗保障局网站下载《南通市医疗保险参保人员长居异地就医申请表》，然后将填写完整的表格等材料传真或邮寄进行备案。

2．转诊异地就医

（1）所需材料：参保人员社保卡、我市具有转诊资质的医院（市人民医院、中医院、肿瘤医院、李堡中心卫生院、曲塘中心卫生院，“精神病”在海安市第三人民医院，“皮肤病”在海安市皮肤病医院）出具的《海安市医疗保险转院（诊）申请表》。

（2）备案方式有三种方式，分别是：

①医院办理：携以上材料在我市具有转诊资质的医院（名单同上，我市具有转诊资质的医院即将开通转院备案一体化服务）；

②窗口办理：携以上材料至我市医保经办机构窗口（地址：海安市长江东路10号人力资源市场3楼大厅2号窗口）；

③电话传真办理：将以上材料传真至我市医保经办机构办理（传真：0513-88971805）。

异地居住期间需跨地市（地区）转诊转院的，可通过电话并将相关转院（诊）证明（居住地医疗保险定点二级及以上医院办理）、联系方式、社保卡等材料传真至我市医保经办机构进行备案（传真：0513-88971805）。

五、异地就医费用如何结算？

像在本地定点医疗机构就医一样，通过刷社保卡结算异地就医医疗费用。

六、异地就医直接结算政策是如何规定的？

1．长期居住异地就医直接结算政策

（1）省内异地就医

持社保卡在备案地的省内异地就医联网医疗机构刷卡结算普通门诊、普通门诊统筹及住院费用，按照我市医疗保险政策享受待遇。

（2）跨省异地就医

①跨省（非上海）异地就医

持社保卡在备案地的跨省异地就医联网的医疗机构刷卡结算住院费用，门诊费用尚未实现联网结算。

②长三角异地就医

持社保卡在上海市的长三角异地就医联网医疗机构直接刷卡结算住院、普通门诊、普通门诊统筹医疗费用（门诊慢性病和门诊特殊病专项门诊待遇暂不可刷卡享受）。

2．转诊异地就医直接结算政策

办理一次转诊备案手续有效期为12个月，12个月内在备案的转往地区异地就医联网定点医疗机构刷卡结算规定的医疗费用，不需再办理转院备案手续。

职工、居民医保参保人员在备案地就医，符合我市医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，职工、居民医保个人均先负担10%后，医疗保险基金按我市医疗保险政策规定支付。

（1）省内异地就医

持社保卡在备案地的省内异地就医联网医疗机构刷卡结算普通门诊及住院费用，按照我市医疗保险政策享受待遇。

（2）跨省异地就医

①跨省（非上海）异地就医

持社保卡在备案地的跨省异地就医联网的医疗机构刷卡结算住院费用，门诊费用尚未实现联网结算。

②长三角异地就医

持社保卡在上海市的长三角异地就医联网医疗机构刷卡结算住院、普通门诊医疗费用。

★根据规定，我市参保人员跨省长期异地居住和转院（诊）异地就医联网结算实行“就医地目录、参保地支付政策”，即：医疗保险支付范围及支付规定（医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等），执行就医地政策规定；基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行我市政策。

★我市职工医保参保人员在跨省定点医疗机构使用江苏省社保卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。

七、省内长居异地和长居上海地区就医时，参保人员如何享受和结算普通门诊统筹医疗费用？

省内长居异地和长居上海地区的职工、居民医保参保人员办理异地就医备案手续时，可在备案地已实现异地就医门诊联网结算的定点社区卫生服务中心中选择一家作为签约的定点社区卫生服务中心，在我市医保经办机构（也可电话、传真、邮寄）或在手机APP“南通医保”上直接办理签约登记手续。签约登记后，参保人员可使用社保卡在签约登记的异地定点社区卫生服务中心直接刷卡结算，按规定享受普通门诊统筹待遇。已办理过规定门诊慢性病专项备案的参保职工、居民，不重复享受普通门诊统筹待遇。

八、哪些门诊医疗费用尚未实现异地就医直接刷卡结算？

参保人员异地就医时，我市规定的门诊慢性病及门诊特殊病的门诊专项医疗费用暂未实现直接划卡结算，具体门诊病种如下：

1．门诊慢性病专项病种含：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型肝炎等；

2．门诊特殊病专项病种含：长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）门诊检查治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者抗排异治疗。

★跨省异地就医时，除上海外，门诊医疗费用暂未实现刷卡结算。

★目前，我市异地就医暂未实现就医地定点零售药店的联网结算。

九、办理了门诊慢性病、门诊特殊病备案的参保人员，异地就医时如何结算门诊专项医疗费用？

已办理规定门诊慢性病、特殊病专项备案的参保职工（个人医疗账户资金用完后）和参保居民，发生的门诊慢性病、特殊病专项医疗费用，暂不使用社保卡刷卡结算，由参保人员个人先行垫付，于年内至我市医保经办机构按我市政策规定予以核报。当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予报销。

十、参保人员报销医疗费用需提供哪些材料、办理时限有何规定？

职工、居民医保参保人员在异地就医定点医疗机构就医，按规定不使用社保卡结算的医疗费用，由参保人员个人先行垫付，于年内至我市医保经办机构按我市政策规定予以核报，当年发生的医疗费用应在当年12月底前报销，特殊情况可延至次年1月，逾期不予报销。

门诊费用报销须提供的材料：参保人员社保卡、就诊医院门诊病历、有效票据及明细清单（加盖医院收费章）、本人身份证（必要时）、代报销的提供代办人身份证；恶性肿瘤门诊放疗的费用，另须提供医院盖章的放射治疗记录单和放疗小结。

住院费用报销须提供的材料：参保人员社保卡、就诊医院门诊病历、住院有效票据及明细清单（加盖医院收费章）、出院记录或出院小结（加盖医院章），本人身份证（必要时）、代报销的提供代办人身份证。